关键词

规范竞合  法律适用  上位法

裁判要点

当规范发生竞合，上位法优于下位法适用。

相关法条

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款

案件索引

一审：辽河人民法院（2017）辽7401行初4号（2017年9月12日）

基本案情

原告诉称：2015年2月12日23时10分许，案外人王继雨驾驶盗窃且未悬挂车牌的辽L×××××奥迪汽车，沿沈盘线由西向东行驶，与原告姜涛驾驶的辽L×××××牌捷达轿车尾随相撞后弃车逃跑，造成两车损坏及原告姜涛受伤住院的交通事故。2015年3月25日，本次事故经盘山县公安局交通管理大队作出交通事故责任认定：案外人王继雨承担全部责任，原告姜涛无责任。原告受伤后，自2015年2月13日至2016年2月26日期间，先后在盘锦市中心医院、辽河油田总医院、在中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院住院治疗，共花费医疗费用357900.28元，目前身体状况并未好转，尚需后续治疗与康复。2015年12月3日，盘锦市双台子区人民法院作出（2015）双刑初字第00073号判决书，判决被告人王继雨于本判决生效后十日内一次性赔付原告人民币1363143.40元。原告姜涛于判决生效后向盘锦市双台区人民法院申请强制执行，因被执行人王继雨正在监狱服刑，无可供行的财产，盘锦市双台子区人民法院最终下达了终止执行裁定书。依据我国《社会保险法》第三十条第二款的规定，医疗费用依法应当由第三人负担 ，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险支付后，有权向第三人追偿。人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定了在第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。鉴于被执行人王继雨正在监狱服刑，无财产可供执行，原告向被告提出从医疗保险基金中先予支付原告医疗费用的申请，被告明确答复不予办理。原告认为，被告不予办理医疗保险基金先行支付的具体行政行为，违法了《社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关规定，故请求判令被告先行支付原告医疗保险金357900.28元、支付后续发生的治疗与康复费用，由被告承担诉讼费用。

被告辩称：被告辩称：1、我单位不予先行支付原告医疗费符合法律规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款及《盘锦市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》第四十二条第一款的规定，原告因交通事故受伤所产生的医疗费不属于基本医疗保险统筹基金支付范围。2、原告申请先行支付未达到“第三人不予支付”条件。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，因第三人原因造成损害，只有在“第三人不支付”和“无法确定第三人”两种情形下，才能申请医疗保险基金先行支付。“第三人不支付”可以理解为主观恶意不支付或客观无力支付两种情况。原告发生交通事故，是由于第三人王继雨侵权行为造成，有确定的第三人，该第三人并没有明确表示拒绝支付医疗费用，只是由于第三人正在服刑，暂时没有能力支付。3、原告申请先行支付医疗费时间不符合规定。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定“应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”。因此，原告应在出院时或在医疗费结算时提出申请，但直到2017年1月4日原告才向我单位提出申请，不符合先行支付的时间条件。4、原告已通过其他资金结算医疗费，已不存在需“先行支付”医疗费的法定现实急迫性。因为，原告在遭遇不幸后，原告所在单位协调申请救助金3万元、组织募捐62915元交付原告家人，同时所在单位通过所投团体意外险为原告支付225000元，起到了保障原告当时医疗需求的作用。而且根据《社会保险基金先行支付办法》第二条第二款的立法本意，先行支付的支付对象是未结算的医疗费，是在医疗费用结算时向医疗机构支付医疗费，旨在解决无力支付结算医疗费用影响治疗，是一种被动的、最低限度的政策保障。5、由于我单位只是社会保险经办机构，不是社会保险行政部门，无权制定医疗保险先行支付的实施细则和经办流程，而辽宁省、盘锦市先行支付实施细则和经办流程缺失，故我单位无法受理原告的先行支付医疗保险待遇申请。6、原告先期医疗费、后续治疗费、康复费未经审核认定，社会保险经办机构无支付义务。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。

法院经审理查明：2015年2月12日23时10分许，案外人王继雨驾驶其盗窃的未悬挂号牌、无保险的奥迪牌轿车将原告姜涛撞伤。2015年3月25日，经盘山县公安局交通管理大队认定案外人王继雨承担事故全部责任，原告姜涛无责任。原告于2015年7月23日经盘锦市大洼县人民医院法医司法鉴定所鉴定为二级伤残，大部份护理依赖。2015年12月3日，盘锦市双台子区人民法院作出（2015）双刑初字第00073号刑事附带民事判决书，认定王继雨犯盗窃罪及交通肇事罪，数罪并罚，判处王继雨有期徒刑九年四个月，并赔偿原告姜涛各项经济损失人民币1363143.40元。因王继雨正在监狱服刑，无可供执行的财产，致使姜涛一直未得到赔偿。盘锦市双台子区人民法院于2016年7月7日作出（2016）辽1102执50－3号执行裁定书，对姜涛的申请执行事项裁定终结本次执行程序。

裁判结果

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：

被告于判决生效后十五日内对原告主张的医疗费用予以核定。

    裁判理由

    本院认为：原告因治疗交通事故产生的医疗费用，本应由肇事方即案外人王继雨支付。虽然法院已经判决王继雨对原告进行赔偿，但经法院强制执行后原告仍未能获得赔偿，此种情形应属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定的第三人不支付的情形。被告主张先行给付存在现实急迫性，但未提出任何法律依据，本院不予采纳。本案原告边治疗边进行刑事附带民事诉讼，治疗终结时间在法院执行程序终结之前，而且，《中华人民共和国社会保险法》并未限定申请时间，因此，原告在法院强制执行程序终结后向被告申请先行给付符合常理。综上，由于第三人不支付原告的医疗费用，应由医疗保险基金先行支付。医疗保险经办机构在先行支付后，可以向第三人追偿。被告作为辽河油田地区的社会保险经办机构，以经办流程和支付办法缺失等理由拒绝原告申请的行为应属不履行法定职责。但是，根据司法权尊重行政机关的首次判断权原则，法院不宜直接核定原告主张的医疗费用，应先由被告在合理期间内作出核定。如原告对被告的核定结果不服，可以另案起诉。

    案件注解

关于该案法律适用，首先应确定该案所能适用的相关法律有哪些。

由于本案的审查客体是被告不予支付原告医疗保险的行为，因此本案所能适用的相关法律有：《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条，社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。第九条，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。第十七条第二款，个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。《盘锦市城镇基本医疗保险制度改革实施细则》第四十二条，下列医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付：（一）打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事的一切费用；……

上述法律规范中，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款是第一款的例外条款。《盘锦市城镇基本医疗保险制度改革实施细则》第四十二条与上位法即《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款的规定相矛盾，根据上位法优于下位法的原则，《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》应当优先于《盘锦市城镇基本医疗保险制度改革实施细则》适用。因此，不能证明本案中原告的情况不属于基本医疗保险先行支付范围。

关于基本医疗保险基金先行支付申请提出的时间，因人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》为规章，为下位法，《中华人民共和国社会保险法》为上位法，《中华人民共和国社会保险法》未规定在医疗费用结算时申请，应以《中华人民共和国社会保险法》的规定为准。

关于本案中原告因交通事故获得的其他救助，《中华人民共和国社会保险法》及人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》只规定了在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下个人可以申请医疗保险基金先行支付，并未规定个人在获得其他救助后不可向医疗保险经办机构申请先行支付。所以，原告有权依照法律规定申请医疗保险基金先行支付。

本案中，原告因治疗交通事故产生的医疗费用，本应由肇事方即案外人王继雨支付。虽然法院已经判决王继雨对原告进行赔偿，但经法院强制执行后原告仍未能获得赔偿，此种情形应属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定的第三人不支付的情形。本案原告边治疗边进行刑事附带民事诉讼，治疗终结时间在法院执行程序终结之前，而且，《中华人民共和国社会保险法》并未限定申请时间，因此，原告在法院强制执行程序终结后向被告申请先行给付符合常理。

综上所述，由于第三人不支付原告的医疗费用，应由医疗保险基金先行支付。医疗保险经办机构在先行支付后，可以向第三人追偿。本案被告作为辽河油田地区的社会保险经办机构，以经办流程和支付办法缺失等理由拒绝原告申请的行为应属不履行法定职责。

署名

第一审法院合议庭成员：审判长张洁梅、审判员佟彤、代理审判员王雪洁

编写人：高婷婷

审稿人：张晓义